千葉県九十九里町

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた方(初回のみ申請必要)。対象の方には町から申請書を郵送しています。
手続を行う人
対象者ご本人
本フォームでは、被保険者以外の者(工事業者等)が申請書類の提出を代行する場合(使者)は、申請できません。持参または郵送での申請となります。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

町からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
※手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。
 2か月以上連続して該当となった場合、2回目以降の申請は不要です。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、町から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る介護サービス費に係る領収書

正式名称
当該申請に係る介護サービス費に係る領収書
必須

居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類の提出が必要です。

●振込口座が申請人以外の場合の委任状

正式名称
委任状

本人以外の家族等の口座を指定する場合

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合の委任状

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

本サイトにて電子申請を行う他、画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済みの申請書を印刷・出力等していただき、以下手段をご利用いただくことも可能です。
・窓口提出
・郵送

所管部署

健康福祉課高齢者福祉係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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