奈良県大和郡山市

【奈良県大和郡山市】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件および資産要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

本フォームにて申請する場合は、施設サービスまたはショートステイを利用する月の25日までに申請書を提出してください。申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●本人とその配偶者の預金通帳の写し(定期預金含む)

正式名称
本人とその配偶者の預金通帳の写し(定期預金含む)
必須

本人とその配偶者名義の全ての預金通帳の写しが必要となります。通帳記入をいただいたうえで、
できる限り最新の状態で写しをお取りください。

写しが必要な箇所は、
・金融機関名、支店名、口座番号、名義人が記載されているページ(表紙の次のページ)
・最終残高が分かるページ
・年金振り込み金額が確認できるページ
  (課税年金・非課税年金など2種類以上の年金を受給している場合は、それぞれが記載されている事)
・定期預金のページ(定期預金を利用していない場合や残高がない場合も必要)

●有価証券類をお持ちの方は時価評価額が証明できる書類

正式名称
有価証券類をお持ちの方は時価評価額が証明できる書類

有価証券類をお持ちの方は、証券会社や金融機関から定期的に通知されます、
評価額証明書、残高証明書等の写しをお取りください。

●負債等がある場合はその残高を証明できるもの。

正式名称
負債等がある場合はその残高を証明できるもの。

本人名義での借り入れ等に限ります。家族名義の借り入れ等は対象となりません。

手続に必要な持ちもの

①本人とその配偶者の預金通帳の写し(定期預金含む)
②有価証券類をお持ちの方は時価が証明できる書類
③負債等がある場合はその残高を証明できるもの。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護福祉課(市役所1階5番窓口)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

大和郡山市介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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