奈良県大和高田市

【奈良県大和高田市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
※受領委任払いの申請はできません。
※介護認定申請中(暫定)の方は認定結果が非該当になった場合や、入院(入所)中の方が退院(退所)できなくなった場合は、福祉用具購入費の給付申請を受けることができません。被保険者の全額自己負担となりますので、あらかじめご了承ください。

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、別途、領収書原本の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のカタログのコピー

必須

●当該特定(介護予防)福祉用具サービス計画書

必須

●選択制の対象福祉用具の購入申請における確認シート

固定用スロープ、歩行器(歩行車を除く)、歩行補助杖(松葉杖を除く単点杖および多点杖)のいずれかを購入の場合、提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 長寿介護課(市役所1階7番窓口)
午前9時から午後4時30分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

大和高田市 福祉部 長寿介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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