岐阜県本巣市

【岐阜県本巣市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※窓口または郵送で手続きする場合で、本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族・ケアマネジャーなど

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入をした日(領収日)から2年以内

手続書類(様式)

介護保険福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●領収書

正式名称
領収書
必須 別途原本の提出が必要

被保険者宛(フルネーム)のもので、品名、領収日などが記載してあるもの
本フォームで申請される方は、領収書の原本をもとす広域連合まで速やかに郵送してください。
もとす広域連合で原本確認後、手続きを開始します。領収書の返却を希望する場合は、返信用封筒を同封して下さい。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面

●福祉用具サービス計画書

正式名称
福祉用具サービス計画書
必須

福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書
※福祉用具サービス計画書の添付が難しい場合は、介護支援専門員(ケアマネージャー)が作成した福祉用具購入が位置づけられている居宅サービス計画書(介護予防サービス計画書)

●委任状

正式名称
委任状

振込口座を本人以外に指定する場合、委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒501-0466 岐阜県本巣市下真桑1000番地 
 もとす広域連合 介護保険課 保険係
 午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはもとす広域連合ホームページへ

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

所管部署

本巣市役所 長寿支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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