【岐阜県本巣市】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
※サービス利用を開始する月の月末までに手続きを行ってください。(小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護は除く)

手続書類（様式）

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書・
・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
・居宅(介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書《小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用》

手続に必要な添付書類

本フォームで申請される方は、現在お持ちの介護保険被保険者証（介護保険資格者証）をもとす広域連合まで速やかに郵送してください。もとす広域連合で回収後、届出いただいた情報を印字し、後日郵送いたします。
認定申請中の方は、介護保険資格者証を添付してください。
紛失されて手元にない場合は、(紛失時添付用)被保険者証再交付申請書を添付してください。

手続に必要な持ちもの

窓口または郵送で申請する場合で、申請書にマイナンバー（個人番号）を記入した場合は、次の書類が必要です。
・マイナンバー（個人番号）が確認できる書類（個人番号カードなど）
・申請者のご本人確認書類（個人番号カード・運転免許証など）
・＜代理人が申請する場合のみ＞代理権が確認できる書類（被保険者の介護保険被保険者証など）
※窓口の場合は、原本の提示。郵送の場合は、写しの添付が必要です。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜郵送の場合の提出先＞
　〒501-0466　岐阜県本巣市下真桑1000番地
　もとす広域連合　介護保険課　保険係

＜窓口の提出先＞
　本巣市役所　長寿支援課　
　本巣市役所　根尾分庁舎　地域調整課
　午前8時30分から午後5時15分まで（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはもとす広域連合ホームページへ

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

所管部署

本巣市役所　長寿支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2