【兵庫県伊丹市】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更した時に速やかに届出てください。

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出の届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書[小規模多機能型居宅介護]

手続に必要な添付書類

電子申請の場合は窓口への郵送が必要になります

手続に必要な持ちもの

１　窓口又は郵送の場合
＜本人による申請の場合＞
・本人の印鑑
・本人の個人番号カード（なければ個人番号通知カード（写し可）+公的機関から発行された写真付き証明書（注）（運転免許証・パスポート等））
＜代理人（家族等）による申請の場合＞
・代理人（家族等）の印鑑
・本人の個人番号カード（なければ個人番号通知カード（写し可）および委任状）
・代理人（家族等）の公的機関から発行された写真付き証明書（注）（運転免許証・パスポート等）
（注）写真付き証明書がない場合は、公的機関から発行された証明書を2点ご持参ください。

2　マイナポータルからの電子申請の場合
＜本人による申請の場合＞
・本人の個人番号カード
＜代理人（家族等）による申請の場合＞
・本人の個人番号カード
・代理人の個人番号カード

手続方法

窓口又は郵送の場合

下記までご提出ください。
〒664-8503
兵庫県伊丹市千僧1-1　健康福祉部地域福祉室介護保険課
（市役所1階）　受付時間:9:00～17:30（土日、祝日、年末年始を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 伊丹市ホームページ

伊丹市介護保険申請書ダウンロード/居宅サービス計画作成依頼（変更）届出の届出書

所管部署

健康福祉部地域福祉室介護保険課　TEL072-784-8037

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2