長崎県長与町

【長崎県長与町】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人及び代行者

概要

(地域密着型)特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院、短期入所生活介護又は短期入所療養介護を利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し (配偶者を含む)※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者、その配偶者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者(配偶者を含む)の資産がわかるものの提出が必要です。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●介護保険各種手続きに関する委任状

正式名称
介護保険各種手続きに関する委任状

代行者が申請を行う場合に必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

・申請者のご本人確認書類
・マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
・上記手続きに必要な添付書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
 長与町役場健康保険部介護保険課(役場1階 5番窓口)
 午前8時45分から午後5時30分まで (土・日・祝日、12月29日~翌年1月3日を除く)
<郵送の場合の提出先>
 〒851-2185 長崎県西彼杵郡長与町嬉里郷659番地1 長与町役場健康保険部介護保険課

関連リンク

窓口用・郵送用の申請書はこちらの申請書ダウンロード(介護保険課)のWEBページから介護保険負担限度額認定申請書をお使いください。

申請書ダウンロード(介護保険課)

所管部署

長与町健康保険部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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