概要
特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、ショートステイなどを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。
手続書類(様式)
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル)
介護保険負担限度額認定申請書記入例(PDFファイル )
手続に必要な添付書類
●介護保険被保険者証
- 正式名称
- 介護保険被保険者証
必須
介護保険被保険者証の提出が必要です。
●預金通帳等写し ※資産(預貯金(前2か月の額がわかるもの)や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。
- 正式名称
- 介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須
特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
●預貯金調査に関する同意書
- 正式名称
- 預貯金調査に関する同意書
必須
介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。
- 正式名称
- 市町村民税証明書
配偶者が江差町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。
●委任状
本人またはご家族以外の方が代理で申請される場合は、委任状の提出が必要です。
手続に必要な持ちもの
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
高齢あんしん課介護保険係
江差町字中歌町193番地1
午前8時45分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
負担限度額認定について詳しくはこちら
江差町の利用者負担額の軽減制度についてのページ
所管部署
高齢あんしん課介護保険係
根拠法律・条例等
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市区町村:北海道江差町
手続 :介護保険負担限度額認定申請
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