埼玉県ふじみ野市

【埼玉県ふじみ野市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。
新規作成依頼を電子申請で行う場合、届出日が適用開始年月日となりますので御注意ください。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証の添付ができない場合は居宅介護支援事業者等の契約書の写し(表紙及び契約者の氏名がわかるページ)を添付してください。

●居宅介護支援事業所等との契約書の写し

正式名称
居宅介護支援事業所等との契約書の写し

介護保険被保険者証の添付ができない場合は居宅介護支援事業者等の契約書の写し(表紙及び契約者の氏名がわかるページ)を添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒356-8501
 ふじみ野市福岡1丁目1番1号
 ふじみ野市役所 高齢福祉課 介護保険係(本庁舎1階7番窓口)
 電話:049-262-9037(直通)
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら ふじみ野市WEBページ

介護保険関係届出書一覧

所管部署

ふじみ野市 高齢福祉課 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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