【埼玉県ふじみ野市】居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている被保険者が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。
支給方法は、償還払いと受領委任払いのいずれかとなります。
償還払いとは、当該被保険者は一旦、福祉用具購入にかかった費用の全額を事業者に支払い、その後、市が当該被保険者へ福祉用具購入費として保険給付の対象となる費用の7～9割分を支給する方式です。
受領委任払いとは、当該被保険者は費用の自己負担分（1～3割）のみを事業者に支払い、その後、市が事業者に対して保険給付分を支払方式です。

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第71条第１項（第90条第１項）に定める申請書

手続に必要な添付書類

・特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書原本の提出が必要です。
・原本の返却を希望する場合は、原本とコピーを添付してください。
・領収書の宛名は当該被保険者本人である必要があります。
・領収書の金額は支給方法によって異なります。
※【償還】購入費用の全額、【受領委任】当該被保険者本人の負担割合分の金額（但し書きで、総額や当該福祉用具の自己負担分であること等を明記してください。）
・負担割合は当該被保険者の介護保険負担割合証で確認してください。（所得等の情報をもとに判定しているため、市では負担割合に係る情報を提供することはできません）

受領委任払いを選択する場合は当該委任状の提出が必要です。なお、当該委任状には押印が必要です。

受領委任払いを選択する場合は当該承諾書の提出が必要です。なお、当該承諾書には事業所印の押印が必要です。

償還払いの際、振込先口座が当該被保険者本人名義のものでない場合に必要です。なお、当該委任状には
当該被保険者本人の押印が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒356-8501
　ふじみ野市福岡1丁目1番1号
　ふじみ野市役所　高齢福祉課　介護保険係（本庁舎１階７番窓口）
　電話：049-262-9037（直通）
　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら ふじみ野市ＷＥＢページ

介護保険関係届出書一覧

所管部署

ふじみ野市高齢福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条