埼玉県ふじみ野市

【埼玉県ふじみ野市】介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 対象の介護保険施設を利用している方で、一定の要件を満たす収入が少ない方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が適用になります。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証

介護保険被保険者証の提出が必要です。

●介護保険被保険者及びその配偶者の預貯金等に関する申告書と預金通帳等の写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者及びその配偶者の預貯金等に関する申告書と資産がわかる根拠資料

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及びその配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。(生活保護受給者の方は預貯金等に関する申告書と資産がわかる根拠資料の添付は不要です。)

●介護保険被保険者及びその配偶者の預貯金調査に関する同意書

正式名称
介護保険被保険者及びその配偶者の預貯金調査に関する同意書

介護保険被保険者及びその配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
(生活保護受給者の方は資産調査を行うことについての同意書の添付は不要です。)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税非課税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税非課税証明書

配偶者がふじみ野市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒356-8501
ふじみ野市福岡1丁目1番1号
ふじみ野市役所 高齢福祉課 介護保険係(本庁舎1階7番窓口)
電話:049-262-9037(直通)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら ふじみ野市WEBページ

介護保険サービス利用に関する助成制度

所管部署

ふじみ野市高齢福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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