【埼玉県ふじみ野市】居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

概要

介護保険の認定を受けている被保険者が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。
支給方法は、償還払いと受領委任払いのいずれかとなります。
償還払いとは、当該被保険者は一旦、住宅改修にかかった費用の全額を事業者に支払い、その後、市が当該被保険者へ介護保険住宅改修費として保険給付の対象となる費用の原則７～９割分を支給する方式です。
受領委任払いとは、当該被保険者は費用の自己負担分（1～3割）のみを事業者に支払い、その後、市が事業者に対して保険給付分を支払う方式です。ただし、要介護・要支援認定の新規申請中の方、入院・入所中の方、保険給付の制限を受けている方は受領委任払いは選択できません。

手続期限

着工日の10日前まで

手続書類（様式）

介護保険法施行規則第76条第１項（第94条第１項）に定める申請書

手続に必要な添付書類

（住宅改修を行う住宅の所有者が当該被保険者本人でない場合）当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。なお、当該書類には所有者の押印が必要です。

当該被保険者の心身の状況及び日常生活上の動線、住宅の状況等を総合的に勘案し、必要な住宅改修の工事種別とその選定理由を記載してください。

・住宅改修の支給対象となる費用の内訳がわかるよう、材料費、施工費、諸経費等を適切に区分してください。
・見積書の宛名が当該被保険者本人であり、住所（施工場所）が当該被保険者の介護保険被保険者証に記載されている住所である必要があります。
・見積書に事業所名等が記載され、事業所印が押印されている必要があります。

・撮影年月日を記載したボード等を入れて撮影するか、年月日を表示できるカメラで撮影してください。
・段差解消の場合は、スケール等を用いて、段差の高低の程度を明確にしてください。
・手すりの場合は取付け場所が分かる様に記載してください。

当該被保険者の動線がわかり、改修の位置等の工事内容が把握できるものを添付してください。（手すりの取付けの場合は、手すりの長さや高さ等を記載してください。）

受領委任払いを選択する場合は当該委任状の提出が必要です。なお、当該委任状には押印が必要です。

受領委任払いを選択する場合は当該承諾書の提出が必要です。なお、当該承諾書には事業所印の押印が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者の本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　〒356-8501
　ふじみ野市福岡1丁目1番1号
　ふじみ野市役所　高齢福祉課　介護保険係（本庁舎１階７番窓口）
　電話：049-262-9037（直通）
　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

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介護保険関係届出書一覧

所管部署

ふじみ野市高齢福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第75条、第94条