埼玉県鴻巣市

【埼玉県鴻巣市】高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービス等に対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人
  • (対象となる人には市から申請書をお送りします)
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。なお、一度手続きをすれば次回から再申請は不要です。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●受領に関する申立書

正式名称
介護保険給付費の支給申請及び受領に関する申立書

本人が死亡している場合お送りする申請書の裏面に申立書が印刷されているため、そちらを記入の上添付してください。

●委任状または対象者ご本人に対し官公署等から発行された書類1点

正式名称
委任状または対象者ご本人に対し官公署等から発行された書類1点

代理人の申請の場合は必要です。

手続に必要な持ちもの

〈本人による申請の場合〉
本人の個人番号カード
〈代理人による申請の場合〉
代理人の個人番号カード
代理権の確認書類のPDFや書類を撮影した画像(委任状または対象者ご本人に対し官公署等から発行された書類1点)
相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

本フォームで必要書類を提出してください。

所管部署

鴻巣市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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