埼玉県鴻巣市

【埼玉県鴻巣市】居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人(暫定利用時は電子申請は不可)
手続を行う人
対象者ご本人(代理人の場合は委任状もしくは対象者ご本人に対し官公署等から発行された書類1点が必要)
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている人が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

電子申請の場合は窓口への郵送が必要になります。(申請時に市に提出している場合は添付不要)

手続に必要な持ちもの

〈本人による申請の場合〉
本人の個人番号カード
〈代理人による申請の場合〉
代理人の個人番号カード
代理権の確認書類のPDFや書類を撮影した画像(委任状または対象者ご本人に対し官公署等から発行された書類1点)

手続方法

本フォームで必要書類を提出してください。
※新規の場合、変更の理由の欄に新規と入力し、契約期間開始日を事業所を変更される年月日の欄に入力してください。

所管部署

鴻巣市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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