介護保険負担割合証の再交付申請

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証の再交付申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険負担割合証再交付申請書
　介護保険負担割合証再交付申請書（PDFファイル ）
　（記入例）介護保険負担割合証再交付申請書（PDFファイル ）

手続に必要な添付書類

紛失した場合、提出は不要です。

（１）委任状、登記事項証明書、契約書、従業員証明書、戸籍謄本など本人と代理者個人との関係が完全に証明できるものすべて（不足している場合は受付できません。）
（２）対象者ご本人の身分確認書類
　 １点で確認できるもの（写真のあるもの）
　 運転免許証、マイナンバーカードなど
　 2点で確認できるもの
　 介護保険被保険者証、介護保険負担限度額認定証、健康保険の保険証、年金手帳など
代理者が申請する場合は、代理権の確認に必要な書類は、必須項目となります。

手続に必要な持ちもの

窓口交付（受け取り）をご希望の場合のみ
来庁者が本人または同一世帯員・・・来庁者の身分証明書
来庁者が同一世帯員以外の代理人・・・来庁者の身分証明書、受け取りに関する委任状（申請者及び代理人の、住所・氏名・生年月日・連絡先と、委任の日付・委任事項を明記したもの。）

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で必要書類を提出してください。

受付窓口
川越市介護保険課（市役所３階５番）

郵送の場合の提出先
３５０－８６０１　埼玉県川越市元町１－８－１
川越市介護保険課

※ご注意ください
・郵送での交付（受け取り）の場合、再交付する介護保険負担割合証は、ご本人の住民票上の住所（介護保険関係書類の送付先変更が設定されている場合は、送付先）へ普通郵便で送付いたします。
・本フォームで申請した場合、窓口での交付（受け取り）は介護保険課のみとなります。
・「介護保険被保険者証」「介護保険負担割合証」以外の証書については電子申請を受け付けておりません。窓口または郵送にてご申請ください。

関連リンク

詳しくはこちら 川越市ＷＥＢページ

所管部署

川越市介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第28条の2