【埼玉県川越市】居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（PDFファイル）
　居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（記入例）（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDFファイル）
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

（１）委任状、登記事項証明書、契約書、従業員証明書、戸籍謄本など本人と代理者個人との関係が完全に証明できるものすべて（不足している場合は受付できません。）
（２）対象者ご本人の身分確認書類
　 １点で確認できるもの（写真のあるもの）
　 運転免許証、マイナンバーカードなど
　 2点で確認できるもの
　 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、健康保険の保険証、年金手帳など
代理者が申請する場合は、代理権の確認に必要な書類は、必須項目となります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　介護保険課（市役所３階５番窓口）
午前8時30分から午後5時１５分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 川越市ＷＥＢページ

所管部署

川越市介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2