介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

　介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル）
　介護保険負担限度額認定申請書記入例（PDFファイル ）

手続に必要な添付書類

介護保険被保険者証の提出が必要です。

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
預貯金に関しての証明については、すべての口座について、「銀行名」「支店名」「口座種別」「口座番号」「名義」「最新の記帳がされた預金残高」「申請時から２か月前までの預金残高」がわかるように添付してください。

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

配偶者が白岡市以外の市町村に住所がある場合または白岡市に転入してからの対象者および配偶者の方の税情報がない場合添付が必要です。

白岡市に転入してからの対象者および配偶者の方の年金情報がない場合添付が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類（窓口で申請される場合必須となります。）
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等（必須ではありません）
預金通帳等写し（配偶者がいる場合は配偶者名義のものも含む）（必須）
※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。
預貯金調査に関する同意書（必須）
市町村民税証明書（配偶者が白岡市以外の市町村に住所がある場合または白岡市に転入してからの対象者および配偶者の方の税情報がない場合、添付が必要です。）
年金証書、年金振込通知書等の写し（白岡市に転入してからの対象者および配偶者の方の年金情報がない場合、添付が必要です。）

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　白岡市　高齢介護課（白岡市千駄野４３２番地）
午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

所管部署

白岡市高齢介護課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４