埼玉県朝霞市

【埼玉県朝霞市】【介護】08_介護保険負担限度額認定申請

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 施設サービスや短期入所サービスを利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳の写し

正式名称
本人及び配偶者の預貯金額がわかるものの提出が必要です。
必須

〈通帳の写しが必要なページ〉
・表紙をめくった見開きのページ
・最終の残高がわかるページ
・直近の年金が振り込まれたことがわかるページ
※最後の入出金の日付が2か月以内でない場合は、申請する前に記帳してください。

●預貯金調査に関する同意書

必須

本人及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

〈窓口または郵送で申請を行う場合に必要なもの〉
介護保険負担限度額認定申請書
同意書
本人及び配偶者の預貯金等が確認できるもの

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
健康部介護保険課(市役所1階15番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

申請書はこちらからダウンロードしてください

介護保険関連資料

所管部署

朝霞市健康部介護保険課介護認定係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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