埼玉県日高市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、1年に1回に限り上限10万円まで居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族または指定居宅介護支援事業者(ケアマネージャー)、地域包括支援センターに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

福祉用具を購入した日から半年(6か月)以内

手続書類(様式)

介護保険法施行規則第71条第1項(第90条第1項)に定める申請書

手続に必要な添付書類

●居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の受領に関する委任契約書(受領委任払いの場合)

必須 別途原本の提出が必要

受領委任払いでの支給の場合には、委任契約書の提出が必要となります。

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る請求書

必須 別途原本の提出が必要

当該申請にかかる福祉用具の購入費用全額が記載された請求書(宛名は購入者のもの)の提出が必要となります。

●当該申請に係る居宅介護(介護予防)福祉用具のカタログやパンフレットの写し

必須

購入した居宅介護(介護予防)福祉用具が記載されたカタログまたはパンフレット等の写しを提出してください。

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書 

必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、購入者宛ての領収書の提出が必要です。
※受領委任払いの場合、1割~3割の金額
 償還払いの場合、10割の金額になっているか確認してください。
領収書の原本は確認後返却させていただきます。

●当該特定(介護予防)福祉用具購入費支給にかかる請求書兼領収書

必須 別途原本の提出が必要

市の指定様式である請求書兼領収書の提出が必要です。
受領委任払いでの支給の場合は事業者名義の口座の記載が必要です。
償還払いでの支給の場合は被保険者ご本人様名義の口座の記載が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
長寿いきがい課(市役所1階5番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の場合の送付先住所>
〒350-1292 埼玉県日高市大字南平沢1020番地

関連リンク

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請について詳しくはこちら

日高市の居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請についてのページ

所管部署

日高市長寿いきがい課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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