埼玉県日高市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※ご本人様以外にも、居宅介護支援事業所(ケアマネジャー)や地域包括支援センターからの申請も受け付けていますが、その場合はぴったりサービスではなく従来の紙での提出をお願いいたします。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したとき、または依頼する事業者を変更したときについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

介護保険被保険者証の中に居宅介護支援事業所名が入る欄があるため、そこへの印字を希望される場合は、原本の提出をお願いいたします。

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
長寿いきがい課(市役所1階5番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<郵送の場合の送付先>
〒350-1292 埼玉県日高市大字南平沢1020番地

関連リンク

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出について詳しくはこちら

日高市の「介護サービスを利用するには」のページ(ページ内の一部に居宅サービス計画依頼についての記載があります)

所管部署

日高市長寿いきがい課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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