群馬県安中市

【群馬県安中市】居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人、または対象者から委任を受けた代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

福祉用具販売事業所に購入費用を支払った日の翌日から起算して2年以内

手続書類(様式)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具支給申請書

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

購入した当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレットを添付してください。

●指定特定(介護予防)福祉用具販売証明書

正式名称
指定特定(介護予防)福祉用具販売証明書
必須

福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該特定(介護予防)福祉用具の販売に係る概要を記載した書面

●委任状 ※口座名義人が代理人となる場合は添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課介護保険係(〒379-0192 安中市安中1-23-13)
 住民福祉課健康介護係(〒379-0292 安中市松井田町新堀245)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 安中市ホームページ

安中市ホームページ

所管部署

安中市高齢者支援課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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