群馬県安中市

【群馬県安中市】高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人
手続を行う人
対象者ご本人、または対象者から委任を受けた代理人

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると支給を受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●振込先の口座情報が確認できるもの

必須

通帳等の写しを添付してください。

●委任状 ※口座名義人が代理人となる場合は添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
振込先の口座情報が確認できるもの
振込口座が申請人以外の場合の委任状
相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課介護保険係(〒379-0192 安中市安中1-23-13)
 住民福祉課健康介護係(〒379-0292 安中市松井田町新堀245)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 安中市ホームページ

安中市ホームページ

所管部署

安中市高齢者支援課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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