【群馬県前橋市】介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの施設サービスや短期入所サービスを利用する際の食費と居住費（滞在費）は全額自己負担となりますが、所得状況等に応じて、食費と居住費の負担が軽減される認定申請を受け付けています。

手続期限

認定要件を満たしている場合、申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

・介護保険負担限度額認定申請書
・同意書
・提出書類のチェックリスト

手続に必要な添付書類

認定要件を確認するため、「対象者ご本人と配偶者の預貯金額等（最終残高）がわかるもの（原本）」の画像等を添付してください。

・通帳を複数お持ちの場合は、対象者ご本人と配偶者名義のお持ちのすべての通帳の画像等が必要です。
・通帳は申請前に必ず記帳したうえで、次の1から3の通帳のページの画像等が必要です。
　1.表紙から１枚めくったページなどの金融機関・支店・口座番号・口座名義人がわかるページ
　2.普通預金口座の最終残高のページ（なお、最終ページで年金振込を確認できない場合は、直近の年金振込が記帳されたページも添付してください。）
　3.定期預金口座がある場合は定期預金のページ

・預貯金等に含まれるものとして、次の1から3のものをお持ちの場合は、次の画像等も必要です。
　1.通帳以外の預貯金「定期預金・定期証書・貯蓄預金・出資金」などの金額等がわかるもの
　2.「有価証券、投資信託、金・銀等の貴金属」などの価格評価を確認できるもの
　3.タンス預金（自己申告）

申請に必要なものの詳細については、下記関連リンクの前橋市ホームページをご覧ください。
https://www.city.maebashi.gunma.jp/soshiki/fukushibu/kaigohoken/shinseisho/11112/7633.html

対象者ご本人と配偶者の課税状況や預貯金等の照会を行うことについての同意書の提出が必要です。
下記PDFから同意書を印刷し、申請年月日・住所・氏名を記入（配偶者がいる場合は配偶者欄も記入）した同意書（原本）の画像等、または下記Wordに必要事項を入力したファイルを添付してください。

提出書類に漏れがないか確認し、該当の□部分にチェック☑を記入した書類の画像等、または下記Excelに必要事項を入力したファイルを添付してください。

手続方法

＜電子申請の場合＞
本フォームから申請してください。

＜決定通知（承認または不承認通知）および認定証の送付＞
申請書および必要な添付書類をすべて受領した日から１０日～２週間程度で決定通知を、原則、対象者ご本人の住民票住所（送付先変更届が提出されている場合は送付先）へ郵送します。また、認定対象となる場合には、決定通知と併せて「介護保険負担限度額認定証」を郵送しますので、必ず利用施設等に提示してください。

関連リンク

窓口または郵送での手続きについては前橋市ホームページをご覧ください。

前橋市-介護保険負担限度額認定の申請のページ

所管部署

前橋市福祉部介護保険課